COS44

Fiche de renseignements


FICHE DE RENSEIGNEMENTS 

(Merci de remplir ce formulaire sans accents ni caractères spéciaux)

Nom de naissance :                            Prénom :           

Nom Marital :                   Date de Naissance :       {"name":"DATE_DE_NAISSANCE","value":"","required":true,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

Adresse :   

Code Postal :           Commune :           

Email :                         Téléphone :         

 

Employeur : 

Statut :

 Titulaire     Stagiaire     Contractuel      Autre (à préciser) 

Précisez les dates de début et fin du contrat : 

Début :   {"name":"DEBUT","value":"","required":true,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}  Fin :  {"name":"FIN","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

 

Composition Familiale :

 

Nom                                                              Prénom                                       Lien de parenté                                        Date de naissance

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE1","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE2","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE3","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE4","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE1","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE2","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE3","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

                                  {"name":"DATE_DE_NAISSANCE4","value":"","required":false,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}

 

Pièces à joindre : 

 

  • Pour les familles : copie de toutes les pages renseignées de votre livret de famille

                                          
     
  • Pour les personnes seules : copie de votre carte d'identité

                                           
     
  • Pour tous : copie de votre arrêté de recrutement ou contrat de travail 

                                           
     

 

 J’autorise le COS 44 à recueillir et à traiter mes données à caractère personnel.
(cette autorisation est obligatoire pour bénéficier des prestations)

 

Fait à :  Le :  {"name":"LE","value":"","required":true,"disabled":false,"showTime":false,"rows":1,"cols":1,"title":false,"showDate":true,"preloadCalendar":false,"id":null,"placeholder_date":false,"placeholder_time":false,"size":"","start_id":"","class":"","class-time":"","calendar":{"cols":1,"rows":1,"dateCursor":"pointer"},"valueViewDate":"","valueViewTime":"","formatDate":"d\/m\/Y","formatTime":"H:i","checkDateOnLoad":false,"autocomplete":null}